BEHANDELINGSOVEREENKOMST TRANCEFORMI HYPNOTHERAPIE CENTRUM ROTTERDAM
Deze behandelovereenkomst is opgesteld tussen:
Tranceformi Hypnotherapie Centrum Rotterdam
Bezoekadres: Ligusterbaan 1, 2908LW Capelle aan den IJssel
Telefoonnummer: 0628614328
E-mail: info@tranceformi.nl
Website: www.tranceformi.nl
KvK-nummer: 96587679
en
Naam cliënt: __________________________________
Adres: ________________________________________
Telefoonnummer(s): ___________________________
E-mailadres: __________________________________
Artikel 1: Intake en Behandeling
Aan elke behandeling met hypnotherapie gaat een intakegesprek vooraf. De cliënt is aan de hand van dit gesprek voorgelicht over de te verwachten effecten tijdens en na de behandelperiode.
De behandelaar verplicht zich om informatie te verstrekken aan de cliënt over de behandeling, voor zover dit de behandeling niet negatief beïnvloedt.
De behandelaar mag zonder instemming van de cliënt geen behandeling uitvoeren. Door het invullen en (digitaal) akkoord gaan met deze behandelovereenkomst, stemt de cliënt in met de hypnotherapiebehandeling.
Wanneer de cliënt jonger is dan 16 jaar, kan de behandeling alleen plaatsvinden na ondertekening van deze overeenkomst door een van beide ouders of wettelijke vertegenwoordigers.
Artikel 2: Verantwoordelijkheden van de Cliënt
De cliënt verplicht zich alle relevante informatie te verstrekken aan de behandelaar. Eventuele nadelige gevolgen door het achterhouden van informatie, al dan niet aanwezig in medische dossiers, zijn de verantwoordelijkheid van de cliënt.
De cliënt gaat akkoord met de tarieven zoals vermeld op de website van Tranceformi Hypnotherapie Centrum Rotterdam. De betaling dient vóór aanvang van de behandeling te worden voldaan.
Afspraken die niet ten minste 24 uur van tevoren worden geannuleerd, worden in rekening gebracht conform de algemene voorwaarden.
De cliënt is en blijft altijd zelf verantwoordelijk voor zijn of haar gezondheid en medische keuzes.
De cliënt verklaart te begrijpen dat hypnotherapie niet bedoeld is voor het stellen van medische diagnoses of het behandelen van ongeneeslijke ziekten en dat deze behandeling complementair is aan de reguliere gezondheidszorg.
Indien de cliënt onder behandeling is van een arts of specialist, kan de behandelaar, na toestemming van de cliënt, contact opnemen met de behandelend arts.
Artikel 3: Geheimhouding en Privacy
De behandelaar verplicht zich tot geheimhouding van persoonsgegevens zoals vastgelegd in de Nederlandse wetgeving.
De cliënt heeft recht op inzage in het eigen dossier.
De privacyverklaring van Tranceformi Hypnotherapie Centrum Rotterdam is van toepassing en te raadplegen via www.tranceformi.nl.
Artikel 4: Aansprakelijkheid en Klachtenprocedure
De cliënt kan geen rechten ontlenen aan de resultaten van de behandeling en is op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen van hypnotherapie.
De behandelaar kan niet aansprakelijk worden gesteld voor het uitblijven van resultaten van de behandeling.
Eventuele klachten over de behandeling kunnen eerst besproken worden met de behandelaar. Indien geen passende oplossing wordt gevonden, kan de cliënt zijn klacht indienen bij de geschilleninstantie van CAT (Collectief Alternatieve Therapeuten).
Artikel 5: Medische Behandeling en Medicatie
Hypnotherapie kan geen ongeneeslijke ziekten wegnemen, maar kan wel ondersteunend werken voor het welzijn van de cliënt.
De cliënt mag voorgeschreven medicatie nooit zonder overleg met een arts wijzigen of stoppen.
Bij twijfel over de behandeling of de eigen gezondheid dient de cliënt contact op te nemen met een arts of medisch specialist.
Artikel 6: Algemene Voorwaarden
Ondergetekende verklaart hierbij akkoord te gaan met de algemene voorwaarden van Tranceformi Hypnotherapie Centrum Rotterdam, zoals vermeld op de website www.tranceformi.nl.
Tevens bevestigt ondergetekende kennis te hebben genomen van deze voorwaarden en stemt hij/zij in met alle daarin opgenomen bepalingen.
Artikel 6: Gegevens van de Cliënt
Probleem/ klacht waaraan gewerkt wordt: ______________________________________
Hoeveel last heb je van deze klacht op een schaal van 1 tot 10 ______________________
Hoe graag wil je van deze klacht afkomen, op een schaal van 1 tot 10?________________
Hoe heeft de cliënt van Tranceformi gehoord? __________________________________
Eerdere ervaringen met hypnose: _____________________________________________
Lopende medische behandelingen: ___________________________________________
Medicijnen die worden ingenomen: ___________________________________________
Ondertekening
Plaats: ____________________
Datum: ___________________
Ik, ondergetekende, verklaar akkoord te gaan met de voorwaarden in deze behandelovereenkomst.
Handtekening cliënt: Naam client:
_________________________ _________________________
(Indien jonger dan 16 jaar) Handtekening ouder(s)/wettelijke vertegenwoordiger(s):
Handtekening behandelaar: _________________________